税理士 岸野康之 事務所のブログ 一覧

１　医療職の役職と呼称

 

医療職の役職者の呼称は分かりやすく、公民の区別なく、医療機関全般で共通している場合が多い。

 

・院長　→　これは法律上の管理者で、医師が就任する唯一無二の役職である。

・看護部長　→　文字通り看護部トップ。地域により総看護師長などと呼ばれることも。

・薬剤部長　→　これも文字通り。薬剤部を「薬局」と呼ぶ場合は薬局長になる。

その他・・・

 

あとは医師なら副院長、各診療科の長である「科長」「医局長」など。

看護師なら看護師長や主任、チーフなど。

ほか、医療職ごとにセクションや役職が設定されることになる。

 

 

２　事務セクション

 

ところで、医療機関では「医療者以外」の人口比率は、まず病院では、だいたい１０～２５％といったところだろうか。

これは病院の性質や、「警備や給食などの外注度合い」などによって異なるから、幅がある。

規模が小さいクリニックだと、受付や医事職員などの事務系が、全職員の半分くらいを占めることも多い。

 

ともかく、小さいところで半分、大きいところになるほど事務職員比率は減っていく（感じ）。

いずれにしても、事務セクションというのは、医療機関では少数派になる。

 

ところが役職の呼称は、医療職よりも事務職の方が多様だ。

いや多様というより、医療機関によってバラバラというほうが、正しいかもしれない。

 

医事課、医事職員くらいは、だいたい統一的であるように思う。

しかし、財務課、経理課、総務課、庶務課、用度課、物品課、調達課、事務課、給与課、渉外、などなど、あるところも、ないところも、実にさまざまである。

 

 

３　事務長

 

そんな事務セクションの中で安定した呼称として、医療機関の世界には、「事務長」という言葉がある。

僕は、医療の世界に入った時にこの言葉を初めて聞いて、「へー、そういう言葉があるのか」と思った。

その後、事務長は医療の世界だけでなく、学校の事務局など公的なところでは結構使われる呼称である、ということが分かってきた。

 

一般的には、事務職の長は「事務長」と呼ばれる。

しかし事務長一つでも、「事務局長」「管理部長」「総務部長」など、呼称は様々なである。

 

例えば院長や看護部長であれば、「職制上の位置や役割」は明確に分かりやすい。

しかし、事務長と名がつく人が、「事務職の長」とは限らない。

 

理事長の奥さんの方が事務長より偉いとか、事務長の上に事務局長がいたり、事務長の上に「相談役」「専務理事」「顧問」などがいる場合もある。

事務長は単なる事務のとりまとめ役であり、その上で財務部長、総務部長がマネジメントしている場合もある。

 

事務長というと、あたかも「全ての事務を知っている」ように見えるが、事務長は一切事務をせず、他のスタッフの事務を統括する場合も多い。

それが効果的な場合もあるし、そうでない場合もある。

事務長というのは、医療機関の構造や風土で役割が変わる、とても一言で語れない仕事であると思う。

 

 

僕は、もちろん医療機関の全ての皆さんに貢献したいが。

その中でも同じ事務屋として、事務長の皆さんの辛さやジレンマがよく分かるから、特に事務長の応援団でありたい気持ちが強い。

 

そんな前提で、次回はこの「事務長」の存在にもう少し迫り、整理したいと思う。

 

岸野康之　拝（本日重量　85.8㎏（着衣）　　2021年2月21日　89.3㎏（着衣））

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理事長、副理事長、関連団体のトップ、社員、理事、などみんな同族という医療機関は多い。

そもそも、日本の民間医療制度そのものが、（僕の私見では）次のような部分から、同族経営を前提として成立していると見て取れる。

 

（１）社員制度

厚労省は医療法人に「非営利性」を徹底させたいので、近年、役員の責任と権限や利益背反の追及などを強化している。

医療法改正の都度に、理事や監事、理事会そして医療法上の提出書類などを通じ、ガバナンス整備を浸透させようとしてきている。

しかし、役員制度はいろいろ動かすのだが、「社員制度」にはほぼノータッチである。

 

平成28年度の医療法改正と併行して行われた社会福祉法改正では、ズタズタになる社福が出るほど、評議員、役員制度にメスを入れた。

しかし、医療法人制度では「同族社員による統治」という点には、一切触れないで改正を終えたのである。

 

（２）医師による経営を前提とした法律

医療法では、院長（管理者）が医師であることはもちろん、医療法人の理事長も原則は医師、とされている。

これには非医師理事長の規定や、医療法人以外の法人の理事長など、いくつか例外はあるが。

ともかく医師でなければ経営ができない法律である、ということは、「事業承継」のときの最大のキーになる。

 

普通の民間病院、クリニックであれば、簡単にどこかから継承者を連れてくることはできない。

医師の事業承継をマッチングさせる仕組みはあちこちにあるが、目先の条件は折り合っても、その場所で地域医療に身を捧げる医師を連れてくるのは、容易ではない。

そうなると、同族から医師を輩出するのが自然であり、手っ取り早く、一族の財産保全の面から見ても安心である。

そういう法律と開業医たちのマネジメントがあるから、厚労省がどれだけ「非営利性」を叫んでも、医療機関の同族経営は、簡単に揺らがない。

 

（３）社員と出資　～制度設計の誤謬（かな）～

実は医療機関の経営陣も、誤って理解されている方が多いのが、この「社員と出資」という論点だ。

 

医療法人などを作った時は、たいてい、最高意思決定機関である社員総会の、構成員である社員が「出資する」。

ただ社員が３人いても、うち一人だけ出資している、ということも多く、その時点ですでに「社員＝出資者」ではない。

 

そう、ここが株式会社と全く違う点だ。

会社では、株を持てば持つほど強い株主となり、株がなければ発言権はない。

しかし医療法人などでは、出資していなくても「社員は一人一票」持っているし、山ほど出資した社員もまた、一票しか持てない。

 

さて時が流れて、出資した社員に「相続」が発生し、医療経営とは無関係な人たちが出資を持つようになることもある。

そして「社員のだれも、出資を持っていない」という、おかしな状況が発生することがある。

それでも、社員が存在していれば、出資者がいなくても経営は成立してしまう。

 

ところが余談だが、国は決して一番最初から「社員と出資者は違う」前提で、制度設計したわけでないようだ。

例えば定款を読むと、「社員は・・・出資の払い戻しを請求できる」などと記載がある。

法形式の部分では、社員と出資者は一応イコールである、という前提で制度を作った節があるのだが、現実は合致していない。

経営権と財産権が分離されているが故に、安定が保てている面はあるが、逆に出資の買取請求など、不安定さをはらんでいる面もある。

僕は、そのように制度がねじれた原因は、医療法成立の昭和23年当時の制度設計と、医療機関の公的役割が注目されはじめた昭和40年頃の、政治介入にある気がしている。

これは特定医療法人制度の成立と併せて、別に書いてみたい論点だ。

 

（４）現・認定医療法人制度に見る「同族組織の容認」

相続税法をはじめとする国税の法律では、役員に占める親族の割合が「１／３以下か、否か」を、公益性の判定基準の一つとしている。

厚労省ではそれを準用、援用して社会医療法人、特定医療法人など各種医療法人制度の制度設計をしている。

だから親族役員が１／３を超えていると、社会医療法人や特定医療法人には、組織替えできない。

 

ところで６年前にスタートした「認定医療法人制度」は、出資の相続税問題を解決する決定版としてリリースされたが、大変不人気であった。

不人気の最たる理由は、上述の「役員に占める親族割合」を満たす必要がある点であった。

しかし、税法が「公益性ある団体には税を課さないよ」と言っているわけだから、そこは仕方ないのかと思うのだが・・・

 

国は、３年前の「認定医療法人制度・リニューアル」に際しては、この親族制限を撤廃したのである。

つまり同族経営で、その点で公益性とは程遠くても、税は免除できるようにするということになったのである。

 

この裏側で、国税庁、厚労省、医師会などの間でどんな綱引き、妥協があったのかは分からない。

しかし僕は、この件は国が「医療法人は同族経営が前提である」という公然の事実を、制度的に容認した瞬間であったと思っている。

 

 

ともあれ、民間医療機関は同族経営が多い。

医科大学であっても、オーナーは一族である場合が多い。

このことは平素の医療政策を考える上では、役人も我ら民間人も、常に脳裏に置いておくべき事項であると思う。

 

明日は、民間医療機関の「事務長」について確認してみたいと思う。

 

岸野康之　拝（本日重量　85.9㎏（着衣）　　2021年2月21日　89.3㎏（着衣））

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さて、一昨日、昨日と公立病院の事務局を悩ます要素を、４つまで書いてきた。

 

今日は、最も大きい要素であり、かつ本質的、実務的なお話をしてみたいと思う。

 

 

５　民営化、法人化

 

（１）行財政改革の流れの中で

 

公務員になった方が、それ以外の何かになってしまうのは、恐ろしいことであるようだ。

会ってきた方々の多くは、全般的に、「民営化」「法人化」など、不安げに響くようである。

 

しかし、実際にある時期以降、我が国全体として「行財政改革」が着実に進んでいる。

 

まず、平成不況下で行財政改革が進み、医療界においては２１世紀の小泉行革に前後して、「国立病院の立ち枯れ作戦」で始まった。

２５０近くあった国立病院の施設を統廃合して、委譲や廃止で１５０以下にしたのだ。

僕も昔から、委譲された元国立病院に関わる機会があり、最近も民営化した元国立病院で仕事をする機会があった。

 

 

そして国立病院の次は、やはり小泉行革の目玉「平成の市町村大合併」の旗印のもとで、「公立病院改革の時代」が始まった。

10年近くの間に、１０００あった公立病院のうち２０％以上が経営形態を変更したり、民間委譲されたりした。

 

この公立病院の動きについては、ここ数年は次の理由から、この辺りの大きな動きは少なくなってきているように思う。

 

（１）地方税収が比較的良好であったこと

（２）自治体の財政健全化基準が緩和されたこと

（３）真に脆弱な公立病院の改革は完了していること

 

しかし、地方を中心にコロナ不況が忍び寄る中で、また経営合理化の機運が高まっていくのでは、という気がしている。

 

 

（２）公共と民間の間で、息を吹き返す人たち

 

と、好きにいろいろ書いたが。

最後に書いた民営化などの話は、確か公務員の皆さんに忌避されやすいパートだ。

 

しかし、実は法人化や民営化の後の病院事務局には、本庁を離れて病院に残り、イキイキと働く人たちが、意外に多くいる。

僕もかつて事務局にいた顔見知りの職員さんが、法人化した病院に移動した後に、あまりに元気になっていて驚いたことがある。

 

またある公立病院では、いくら事務局が頑張っても業績が好転しなかったのだが。

「半分民営化」したところ、急に結果が出はじめて、それとともに事務局が明るいムードに大変貌していった。

 

単純に安定した公共の中にいた時より、「医療の質を上げる、業績を向上させる」という目的意識が、活力になっているようだ。

 

 

僕は、特に民営化論者というわけではない。

 

ただ、公務員の皆さんが、「議会」「行政ピラミッド」「市民の目」にがんじがらめにされて苦しむ姿を、たくさん見てきた。

公共の皆さんには、安定と引き５換えにはなるが、楽しい民間人の世界もあることを、教えて差し上げたくなることがある。

 

 

さて次回は、今度は民間病院の事務局について、書いてみようと思う。

 

 

岸野康之　拝（本日重量　85.4㎏（着衣）　　2021年2月21日　89.3㎏（着衣））

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さて昨日は、公立病院で「赤字」に直面した事務局について書いたところで終えた。

 

今日は、その続きで。

 

 

４　業績を上げるのは医療職

 

というわけで、事務局（事務長）は赤字を解消しようと思うのだが、事務局自らが収益を生み出すことはできない。

当然、医療機関では、医師や看護師など医療職の働きが収益を生み、業績を上げるのである。

 

さて、そこまで分かったところで。

 

「どうしたら医療職の人たちに、業績を上げてもらうことができるのか。」

 

皆さん、この悩みに直面することとなる。

僕は、この悩みを持つ多くの事務職（事務長）たちと、長年一緒に仕事をしてきた。

 

そこで、アクションの動きができない人たちは、悩みに悩んで、ふさぎ込んでしまう。

しかし、そこでアクションして医療職に働きかけた人たちも、かなりの割合で「返り討ち」にあう。

 

なぜ、返り討ちなのか。

 

医師、看護師ほかプロ医療職の現場人たちは、医療行為の責任が問われる日々の中で、業績も意識しないといけないのである。

そんな彼らが、異動で来て「議員や上司に怒られたくない」のが見え見えの職員の願いなど、簡単に聞き入れるわけがない。

 

もし、資格があるプロの医療職たちに伝えたいことがあるのなら、こちらも「それなりのモノ」が必要だ。

僕自身も大した力はないなりに、一事務屋として、「それなりのモノ」の必要性を、日々痛感している。

 

「それなりのモノ」については、10年以上前の勤務時代に、日本経済新聞に寄稿した記事に書いたことがある。

以下、ご笑覧いただきたい。

 

そう、医師はじめ医療職の人たちというのは、要するに「専門家」だ。

医療機関というのは、実は、国家資格の有資格者である、専門家たちで形成された集団なのである。

 

その中では、専門的な蓄積がない人の言葉は、なかなか相手に響かない。

こちら側も、それなりの蓄積を持って対峙して、初めて受け入れ合えるものがある。

 

そういう意味では、たまたま病院にきた事務局の皆さんが、１、２年で成果を出せと言うには、ちょっと厳しい世界であるといえる。

 

というわけで、事務局がプロ医療職を使役して業績を上げるのは、本当に大変なことだ。

これが事務局を苦しめる、大きな一要素になっている。

 

 

 

と、残る一つは、また明日書きたいと思う。

（つい、各項目が長くなってしまって　汗）

 

 

岸野康之　拝（本日重量　84.3㎏（着衣）　　2021年2月21日　89.3㎏（着衣））

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僕は、数々の公立（都道府県・市町村立）病院にどっぷり入る中で、「何が事務局を苦しくさせるのか」を学んできた。

それは、だいたい次の５点に集約されるのでないか、と思うに至っている。

 

 

１　見下ろされる立場

 

地方に行けば行くほど、公務員そのものが地元の出世頭であり、地元ピラミッドの上層階級だ。

そして公務員は「年功序列」と呼ばれ、年齢や勤続年数で出世や給料が決まる、安定したピラミッド社会でもある。

 

ところが病院には、医師、看護師、薬剤師などを上位とした、通常の公務員社会と違う、異次元のピラミッドが存在する。

「医療資格のピラミッド社会」の中で、医療資格がない公務員である事務局員は、昨日までと逆の立場を味わうことになる。

 

医師たちに呼びつけられ、看護師たちに怒られ、市民（患者）の厳しい目線にさらされるという、想像しなかった展開に参ってしまう。

 

２　軽く見える責任

 

これまで、公立病院の組織改革に関わる中で、1,000人を超える医療職、事務職の人たちと、サシや少数でヒアリングを実施してきた。

その中で、多くの病院で医療職の皆さんが、口をそろえて次のように言う。

 

「医療行為の責任も業績の責任も、すべて自分（医療職）たちが負い、事務局は次の異動で帰るまで何もしない」

 

別に、人事異動に従って異動する事務局の皆さんが、何も悪いわけではない。

ただ、現場の医療人たちに「そう映ってしまう」ことが多いのは確かで、僕にもそう映ることは多い。

 

この意識や負担のギャップが、事務局にプレッシャーとしてのしかかってくるのである。

 

３　赤字は悪

 

役所というのは、一度決まった予算を適正に執行（キレイに使い切る）のが大切な社会だ。

役所の中では、黒字が善とか、赤字が悪とかいう考え方は、利益体質の民間人の発想だと考えられがちである。

 

予算不足になれば（怒られながら）補正予算を編成すれば済む、というところがあるし。

逆に予算が余ると、財政課や他部署から、見通しの甘さを指摘される社会でもある。

 

ところが病院というのは、公立病院でも民間病院でも「基本的に赤字は悪」で、一応収益性が問われる。

診療報酬を稼いでその中で経営してくれ、というごく当たり前の話なのだ。

が、これが公共の方々は慣れない。

 

しかも、黒字の公立病院など稀な存在で、たいてい赤字だ。

にも関わらず、知事や市長、議会などは病院の赤字を見ると、「事務局は何をしているのか！」と責め立てるのである。

 

そして事務局員たちは、「なぜ赤字か」の原因分析（言い訳）の書類を、山ほど作成することとなる。

その結果、次に・・・

 

 

と、残る２項目は時間の関係で、また明日書いてみることにしたい。

 

岸野康之　拝（本日重量　85.0㎏（着衣）　　2021年2月21日　89.3㎏（着衣））

 

 

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