税理士 岸野康之 事務所のブログ 一覧
病院等の機能（４）医療構造の大きな変化
平成16年（2004年）前後は、駆け出しの僕にも分かるほど、医療界に激震が走っていた。
１ 新臨床研修医制度の開始
前回書いたように、医局に属している医師は、基本的に医局人事によって勤務先等を選定する（される）ことになる。
属する医局というピラミッドを中心に、キャリアプランが動いていくのである。
ところが平成16年に新・臨床研修医制度が始まり、研修医がある程度自由に研修先を選べるようになった。
この頃、新米コンサルとして医療現場に出入りしていると、とにかく新制度の「文句」しか聞かない。
いまでも、厚労省が何のために新制度をやったか、真の狙いはよく分からないが、とにかく文句と制度的欠陥以外に、聞いたことがない。
「大学に、若い医師が残らなくなった」
「若い医師がいなくなったので、指導医など上位の医師が、研究できなくなった」
「大学に医師がいない本末転倒な状況になったので、派遣医師をガンガン引き上げた」
「派遣医師を引き上げたら、多くの病院で「休診」だらけになった」
この時期、目に見えて各地の医療が崩壊していった。
多くの勤務医や開業医が、「地元の医療が崩壊する様子」をブログ等で書いており、僕も毎日、食い入るように読み続けた。
２ 新制度以前の、医師の苛酷労働
新制度は決して、ただ無為無策に作られたものではなく、無給・薄給の研修医に支えられた「前近代的医療体制」を、正そうとする側面はあった。
それまでは、医局には逆らえない、医局と自治体の関係性には逆らえない、そういう研修医たちの献身的な働きが、日本のフリーアクセス医療を支えていた。
これを奴隷労働と揶揄する医師も多かったし、実際に、かねてより「医師の過労」は社会問題となっていた。
新臨床研修医制度は、そうした前近代的な慣習に支えられた医療体制、教育体制を一新し、医師の働きやすさと資質向上を目指すという、大きな建前はあった。
３ 新制度前後の医療事故・訴訟を巡る空気
ところで、インターネット普及による情報化社会と、訴訟社会が進展した頃から、「医療事故」に注目が集まるようになった。
この医療事故が、単なる医療施設の責任ではなく「医師個人の責任」として、医師が刑事訴追される事態も増えてきた。
実際に、当直時に診察した患者の死亡により送検され、刑事・民事とも裁判で争うような事案も頻発するようになった。
そうなって来ると、ただでさえ医局制度やしがらみの中で苛酷に、奉仕的に働いて、最後には訴えられるのでは、医師としてやりがいも何もない。
医療界全体、医師個々人の意識に、そうした不安や不信が広がっていたところに新・臨床研修医制度がスタートし、実際としては「トドメ」を刺した格好になったとも言われている。
４ もう一つの出来事 平成18年診療報酬改定
この時期に、さらに医療界に追い打ちをかけたのが、平成18年診療報酬改定である。
平均「３．１６％マイナス」という大幅改定は、その後の医療経営に直接打撃を与えた。
その中身には、さらに「看護師の新配置基準 ７：１」というものが盛り込まれた。
簡単に言うと、それまで１０：１といって「患者１０人に１人の看護師」がいる配置体制にすると、一定の診療報酬が請求できた。
それが「患者７人に１人の看護師」だと、さらに高額な診療報酬が請求できるようになり、全国で「看護師争奪戦」がヒートアップしたのである。
医師不足、医師偏在に加えて、看護師不足、看護師偏在が生じて、見事に医療崩壊が進展してしまった。
因みにこの時期、僕は看護大学設立、公立病院再生、地方議会での講演会、医師向けヘリコプター会社の社長就任など、税理士か何屋か分からない時期を、結構全力で過ごしている。
こうした一連の医療崩壊の爪痕は、今も深く残っている。
だがその後は、ある段階以降は医療体制が安定的に推移しているように見える。
次回は、課題はあるにせよ、いま医療を支えている制度や活動について見ていきたい。
岸野康之 拝（本日重量 84.4㎏（着衣） 2021年2月21日 89.3㎏（着衣））
病院等の機能（３）医療政策の基本構造はいま
少しばかり、医療の現状と最近の動向について、触れてみたいと思う。
以下は僕自身の言葉であり、実務現場の中で知りえた知見に基づくものだ。
私見も入っているが、長い間、医療経営者たちと交わして確かめてきた見え方であり、僕の医療界における肌感覚そのものである。
１ 我が国医療政策の基本構造
日本の医療には、いくつかの原則がある。
（１）国民皆保険
健康保険に加入する義務があり、加入していれば最小負担で医療を受けられる。
（２）フリーアクセス
誰でもどの医療機関ででも、診療を受ける権利があり、また医師には診察をすべき「応召義務」がある。
（３）開業自由
個人診療所の開業は届出制で、医療法上の施設基準等の要件を満たすのであれば、自由に開業できる。
全ての医療資源が不足する戦後の日本においては、高度経済成長の中で、上記（１）～（３）がとても有効に作用してきた。
北欧などを中心に、より豊かな福祉国家も存在するというが。
我が国の医療政策は、いまも医療が行き届かない国々が世界中にある中で、日本を長寿大国に押し上げるまでの当たり政策であったと言える。
２ いま、どうなっているか
（１）国民皆保険
｢
ただ、激しい少子高齢化の進展によって、若年層が納めた保険料が高齢者医療を支える構造になっている。
（２）フリーアクセス
いまもフリーアクセスの原則は変わらないが、地方部を中心に、急に診察を受けられる医療機関が減った。
自由に里帰り出産できる環境もないし、都市部でも救急車のたらい回しが発生するようになった。
（３）開業自由
この原則も変わっていないが、開業医が増加している。
ベッドのある病院は30年前に比して２０％減少したのに対し、ベッドがない診療所は、30年前に比して２５％増加した。
つまり病院勤務医が減少し、開業医が増加している傾向にあると考えられる。
３ 基本構造の、さらに基礎を成してきた医局機能
上記（１）～（３）は、課題が多い現代にあってなお、我が国医療体制の基礎を成している。
しかしもう一つ、さらにそれらを支えてきた重要な構成要素がある。
それは、教育機関としての医学部（大学）の求心力とネットワーク、医局機能である。
ある時期まで、医局が指令により医師を他病院に勤務（派遣）させ、その人数や期間を調整する、医局機能が強く機能していた。
医局というと「白い巨塔」のような、教授を中心とした医師中心の世界観が強調されがちで、確かにその側面はある。
しかし、その世界観によって、医師本人の意思や人生はともかく、医局や病院の都合の一致により、ある部分の医療体制が堅持されてきたのである。
僕はこの世界の駆け出しの頃、厚労省から来た顧問に「医局の世界は、〇〇〇の陣取り合戦と同じだ」と教えられた。
実際に、大学病院や医局が、一つでも多くの医療機関を「息のかかった（医局員がいる）病院」にしていく様子を見てきた。
しかし、それは単なる権勢のためでなく、「医局員の養成」「医局員数の確保と、その食い扶持確保」を始めとした、合理的な理由がある。
多くの派遣先病院を持っていれば、相手の給料で医局員を食べさせ、大学が必要なときに呼び戻せる「医局員のストック」も増える。
医師たちの地域医療への思いは強いが、その地域医療の実践のためには、人員とその養成先（生活拠点）が必要なのである。
それらが例え、医局側の都合であったとしても。
そういう医局がもつ諸機能が、派遣先病院にも了承された上で、上記（１）～（３）の原則が支えられてきたのである。
次回は、その機能が喪失する契機となった出来事などについて、お話してみたい。
岸野康之 拝（本日重量 84.5㎏（着衣） 2021年2月21日 89.3㎏（着衣））
病院等の機能（２）救急告示病院とは
僕は学生時代からいままで、ペーパーの日本経済新聞を読んでいる。
一時期、kindleに切り替えた時期もあったが、どうもkindleの活字が目に馴染まず、続かなかった。
いや、マンガはkindleで読めたし、パソコンやiPhoneの活字はバリOKなのに、不思議なものだ。
いずれまた、意を決して再挑戦したい。
昨日は、コロナ禍における小規模病院の役割検討について、書いてみた。
今日はその流れで、小規模病院と救急告示病院について、少し整理してみたい。
１ 医療機関の数の再確認
ところで医療機関の数は、全国的には次の通りだ（R2.11）。
・ベッドが20床以上の「病院」 8,237件
・ベッド19床以下の「診療所」 103,092件
・歯科診療所 68,088件
そう、病院は8,237件。
そのうち医療法人が5,687件。
国立系が300くらい、自治体が900超、私立大学ほか公的が数百・・・という感じだ。
とにかく、病院は8,000件超あるということである。
２ 救急告示病院等とは
ところで、救急告示病院という指定病院がある。
イメージとしては、いつも赤色灯がクルクル回っていて、救急車が停められる感じの病院だ。
法律的には、救急告示病院等とは消防法で規定されており、「救急病院等を定める省令」に定められた次の要件（やや簡記する）を満たす医療機関である。
一 救急医療の知識及び経験を有する医師が常時診療に従事していること。
二 救急医療を行うために必要な施設及び設備を有すること。
三 救急隊による傷病者の搬送や傷病者の搬入に、適した構造設備を有すること。
四 救急医療を要する傷病者のための専用病床又は優先病床を有すること。
上記一～四をすべて満たすものとして、都道府県知事からOKと告示を受けたら、救急告示病院等になれる。
３ 救急告示病院等の数
その件数を消防庁がまとめた表（少し古い、平成30年度）がある。
そう、表の最下段を見ると分かるが、実は救急告示病院は3,949件で、全病院の半分もない。
しかも東京都に限っていえば、平成10年あたりから今までで、400件以上あった救急告示病院は316件（令和２年）に減少している。
僕のように常に医療界の末席にいると、それが当り前の日常風景なのだが。
つまり、救急患者を受け入れられる（ベッドがある）病院は、実は半分以下くらいしかない、ということである。
国公立、民間等の区別を問わず、救急患者を受けない、外来もほとんど診ない（外来を有していない）という小規模病院は、存外に多い。
そうした病院は、入院の整形外科専門、高齢者専門、軽症患者中心、慢性期の精神科中心など、救急以外に特化した機能を有している。
この点でいえば、前回のブログで「小規模病院に役割を」と言っている病院関係者の声を書いたが、すでに相当に役割が細分化（分担）されている、と言えばされているのである。
明日以降は、いまの医療の現状と、医療普及のための新しい動きについて、少し触れてみようと思う。
岸野康之 拝（本日重量 86.1㎏（着衣） 2021年2月21日 89.3㎏（着衣））
病院等の機能（１）コロナ禍における役割と機能
いよいよ緊急事態宣言が明けたと思ったら、早速、東京の上野あたりではお花見がすごいらしい。
理論上は、シャットダウン、ロックダウン、一斉時短などすれば、どんな事態も沈静化するだろう。
でも再び一斉に開放したら、どんな事態も、一斉に再燃するだろう。
これだけ文明や情報が発達しているのだから、「少しずつ」ということはできないものだろうか。
「密を少しずつ薄める」という、知恵やテクノロジーはないものだろうか。
コロナという大けがの功名で、国民全員が取り入れることとなった生活様式は、悪い部分だけでなかった。
僕自身は、緊急事態等が明けても「やや、新しい生活様式」で、身の回りの密を少しずつ薄めようと思う。
さて、コロナ禍における病院の役割が、医療記事で話題になっていた。
以下、記事を抜粋しつつ、内容を一緒に読んでみよう。
「・・・病院協会の・・・会長（〇〇市立病院特命総長）は公立病院の立場から講演し、新型コロナウイルス感染症の流行で地域医療構想における公立・公的病院の「不要論が一変した」と述べ、有事に備えて「地域医療構想の練り直しが必要」との考えを示した。」
そう、かねてより非効率な公立病院等（市町村立、日赤その他）について、不要論的な議論が出ていた。
このうち公立病院については、元々高コスト体質が問題視されていたところ、２年近く前に、厚生労働省が、全国の424件の病院を名指しで「再編統合の議論をすべきでは」との見解を出したのだ。
ところが、このコロナ禍で大変活躍したのは公立・公的病院等であり、その役割が見直された、という論調だ。
「・・・会長は、新型コロナ関連で入院病床が逼迫している理由に、「ひとえに医療資源や機能が分散している」ことを挙げた。国内の病院約8300施設のうち、200床未満の小規模病院が約7割を占めているとし、「こうした病院では人や設備が少なく、有事には機能し得ない」と主張した。
今後は、医療資源や機能の集約が必要とし、病院の大規模化は現実的に難しいことから「小規模病院は役割分担を明確に決めて、（対応を）はっきりする必要がある」と強調。今後は公立・公的病院だけでなく民間病院でも医療資源や機能の集約が求められるとの見方を示した。」
さて、この・・・会長は大きい市立病院の方で、今回はさぞかし苦労されたものと思う。
しかし、この論調を拝読して「それはそうなのだが、市立病院側の目線から見たお話かな」と思い、もう少し様々な言葉の必要性を感じた。
まず、約７割の200床未満の小規模病院の「役割分担を明確に」するにしても、この小規模病院の大半は民間病院だ。
ところでコロナ対応をはじめ、有事の対応を行う病院は、人件費から設備費から、とにかくお金がかかる。
小規模な民間病院に、「あなたのところは優秀だからコロナ対応ね」などと役割分担したら、その病院は、あっという間に資金ショートを起こすかもしれない。
そこを踏まえると、僕は、この議論の前提として、第１類～第２類、指定感染症等の患者を受け入れる診療については、手厚すぎるほどの診療体制補助金等を用意するのが、第一だと思う。
今回は後付けでコロナの診療報酬体系が、どんどん拡充されていったので、経営収支の議論は沈静化してきた様子だ。
しかし、そんな中で院内クラスターなど不測の事態が発生して、診療が滞れば、その拡充された診療報酬も入らなくなる。
そこの経営リスクも、国等で面倒を見るくらいのケアがあって、初めて「官民をひっくるめた」役割の議論が可能になる。
それがしっかり議論されるまでは、難しい感染症等の対応は、国公立や高度な公的病院に委ねざる得ないのであろう。
国公立・公的病院には当たり前の非課税や財政措置は、民間医療機関には、ほぼ存在しない。
さて、次回はこれに関連して、小規模病院の「救急体制」と救急告示病院の機能を確認したいと思う。
岸野康之 拝（本日重量 86.5㎏（着衣） 2021年2月21日 89.3㎏（着衣））
医師と税金（１１）勤務医と事業所得、雑所得
いま、新聞紙面では半導体製造の「ルネサス」社の工場火災が、話題になっている。
・茨城のひたちなか工場が、事実上生産停止に。
・北米の生産能力低下もあり、世界的な半導体供給に影響大。
・自動車産業の世界的な生産能力低下にもなりうる。。。
ルネサス社は従来、この工場の生産を海外に外注していたところ、最近、国内「内製化」したばかりらしい。
その矢先の大事故で、タイミングも悪かったとか。
事故そのものにも驚いたが、このコロナの状況下でこんなに元気な国内製造業があったんだな～、と、少し暖かい気持ちになった。
復旧には２ヶ月以上かかるというが、何とか盛り返して世界景気に貢献して欲しい。
さて、前回までは、個人にかかる税金の全体像をお話してきた。
今回は、勤務医である個人も無縁ではない「事業所得」「雑所得」について、実務・実践的なお話をしたい。
１ 給与以外の所得がある勤務医
開業医など個人事業主は、事業所得の確定申告をする。
ところで、勤務医でも事業所得の申告をしている人はいる。
例１）勤務医だが、日常的に執筆や講演で相当の収入を得ている。
例２）勤務医だが、サプリメントの通信販売で結構な収入がある。
例３）放射線の読影など、技術的な業務を「給与でなく報酬で」請け負う。
「そんな人、いるの？」と感じる人もいると思うが、勤務医は企業のサラリーマンより、出勤日等の自由度が高い。
僕はこの仕事を通して、様々な事業活動する医師がいるものだ、と感じている。
ただ、ここまで書いたが。
勤務医で給料以外の収入がある人は、圧倒的に「事業所得」ではなく、「雑所得」で申告する人が多い。
２ 事業所得と雑所得の違い
上記の表にあるように、事業所得のほうが、雑所得より圧倒的に税制優遇される。
では、事業所得と雑所得のどちらで申告するかは、どうやって判断するのか？
簡単に言うと、「事業と呼べる規模なら事業所得、そんな規模が無いなら雑所得」だ。
「いくら以上は事業所得です」と明確な線引きはないが、我々は次の判例文あたりを、日常的な判断基準としている。
「事業所得とは、自己の計算と危険において独立して営まれ、営利性、有償性を有し、かつ反復継続して遂行する意思と社会的地位とが客観的に認められる業務から生ずる所得」
つまり。
・自分でリスク取って、独立してやってる？
→ 非常勤医師で「給与でなく報酬（雑所得）で欲しい」という人がいるが、保険医療機関でのバイトは、自己のリスクによる業務ではないから、やはり給与だ。
・営利的で、有償性（対価性）はある？
→「儲けるつもりはないんだけど、収入を得たから」というのは営利的ではない。
・反復継続して遂行する意思と社会的地位とが客観的に認められる
→ 来年以降は分からないんですが、では事業と呼べないし、「え、事業でやっていたんですか？」と言われる程度ではダメ、ということ。
これにハマらなければ、「雑所得」で申告することになる。
だから、原稿料２０万円と企業から３０万円、合わせて５０万円、という感じの勤務医は、みんな雑所得で申告することになる。
３ 僕の「雑所得」観
（１）「いくら以上」問題
僕は、勤務医等の副収入が「大人が一人食っていけるくらい」になったら、事業所得になりうると考えている。
つまりサラリーなしで、事業所得だけで生活できる程度の収入で、そのくらいになると、反復継続して、儲ける意思が無いとやれないから、上記判例文の条件も満たしてくる。
「絶対」解はないが、僕自身の実務的な目安である。
（２）雑所得の適正経費
これは医師に限らず、雑所得がある人は、僅かでも「その雑所得を得るための経費」をしっかり把握して申告して欲しい。
事業所得の人は、必死に経費になるものを確保するのだが、雑所得の人は「一切『経費』というアタマがない」方が多い。
しかし、例えば原稿を書くために買ったデスクや、編集者との会議費など、事業所得で経費にできるものは、雑所得でも経費にできる。
ぜひ適正な範囲の経費は、しっかり計上して欲しい。
（３）素直に雑所得
上記の表にあるように、事業所得の赤字は、給与など他の所得と「相殺」できる。
一時期、これを悪用してサラリーマンに事業所得を積極的に促す、とんでもない税理士がいたらしい。
小さな副収入を「事業所得」として届けて、経費をバンバン入れて赤字申告すると、給料で源泉徴収された税額が「還付」されるという寸法だ。
日本の税制は「申告納税制度」だから、申告した時は必ず「受理」される。
しかしアヤシイ赤字申告で給料の還付など受ければ、必ず税務署の職員かシステムで「おかしい」とされる。
その結果、結局、ずいぶん税務署に否認された人たちがいたという。
実は副収入というのは、得るためにずいぶんと手間や経費をかけている場合が多い。
悪いことなど考えず、収入も経費もしっかり雑所得で申告していただきたい。
また別に記すが、給与所得者で「不動産所得」を有している人も、結構いる。
何であれ、勤務医が給与以外の収入を得ることになったら、ぜひ一人、仲良し税理士を持っておくことをお勧めしたい。
日頃から小さな知恵や、客観的意見を入れていくのは、とても大切なことである。
岸野康之 拝（本日重量 外出のため未計測 2021年2月21日 89.3㎏（着衣））
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